Al sig. Presidente del 
Tribunale per i minorenni di <...>
I sottoscritti coniugi:
<...> nato a <...> il <...> e <...> nata a <...> il <...> entrambi residenti in <...> via <...>, n. <...>, recapito telefonico <...> dichiarano la propria disponibilità  ad adottare un minore ai sensi della Legge n. 184/1983. 
I Richiedenti dichiarano di essere uniti in matrimonio da più di tre anni ossia dal <...>, (o di essere uniti in matrimonio da <...>, ma di aver convissuto more uxorio da <...>, come risulta da <...>), di aver convissuto senza interruzioni dalla data del loro matrimonio, e di non aver in corso giudizi di separazione personale o di divorzio.
Dichiarano altresì:
- di essere affettivamente idonei e capaci di educare, istruire e mantenere un minore;
- che è loro comune interesse adottare un minore;
- di essere (o non essere) disponibili  ad adottare più fratelli;
- di essere (o non essere) disponibili  ad adottare minori portatori di handicap;
- di consentire tutti gli accertamenti necessari per verificare la nostra disponibilità: indagini socio-ambientali, psicologiche e colloqui con i magistrati e a frequentare i gruppi di formazione;
- che sussistono pertanto tutti i presupposti richiesti dalla L. 184/1983.

Allegano i seguenti documenti:
1) Certificato di nascita dei richiedenti; 
2) Stato di famiglia e certificato di matrimonio;
3) Dichiarazione di assenso all'adozione da parte dei genitori degli adottanti, resa nella forma della dichiarazione sostitutiva di atto notorio davanti al segretario; oppure, qualora fossero deceduti:
4) Certificato di morte dei genitori dei richiedenti;
5) Certificato rilasciato dal medico curante per entrambi;
6) Certificati economici: mod.101 o mod.740 oppure busta paga;
7) Certificato del Casellario giudiziale dei richiedenti; 
8) Atto notorio oppure dichiarazione sostitutiva con l'attestazione che tra i coniugi adottanti non sussiste separazione personale neppure di fatto.
9) foto tessera di entrambi;

<...>

<...> <...>

N.B. Tutti i certificati vanno presentati in originale , in carta semplice, specificando “per uso adozioni”.