Al sig. Presidente del 
Tribunale per i minorenni di <...>
I sottoscritti coniugi:
<...> nato a <...> il <...> e <...> nata a <...> il <...> entrambi residenti in <...> via <...>, n. <...>, recapito telefonico <...> dichiarano la propria disponibilità  ad adottare un minore straniero ai sensi della Legge n. 184/1983. 
I Richiedenti dichiarano di essere uniti in matrimonio dal <...>, di aver convissuto senza interruzioni dalla data del loro matrimonio, e di non aver in corso giudizi di separazione personale o di divorzio.
Dichiarano altresì:
- di essere moralmente e fisicamente idonei a mantenere, istruire ed educare un minore;
- che è loro comune interesse adottare un minore;
- di essere (o non essere) disponibili ad adottare più fratelli;
- di aver conferito l’incarico a curare la procedura  di adozione all’ente autorizzato per le adozioni internazionali <...> (se la scelta è già stata fatta).
Chiedono il rilascio della dichiarazione di idoneità dall’adozione internazionale di un minore straniero ai sensi dell’art. 30 della citata legge.
Allegano i seguenti documenti:
1) Certificato di nascita dei richiedenti; 
2) Stato di famiglia e certificato matrimonio;

3) Dichiarazione di assenso all'adozione da parte dei genitori degli adottanti, resa nella forma della dichiarazione sostitutiva di atto notorio davanti al segretario; oppure, qualora fossero deceduti:
4) Certificato di morte dei genitori dei richiedenti;
5) Certificato rilasciato dal medico curante per entrambi i coniugi;
6) Certificati economici: mod.101 o mod.740 oppure busta paga;
7) Certificato del Casellario giudiziale dei richiedenti; 
8) Atto notorio oppure dichiarazione sostitutiva con l'attestazione che tra i coniugi adottanti non sussiste separazione personale neppure di fatto.
9) analisi mediche (HIV, Epatiti, TBC, Talassemia) da effettuarsi presso struttura pubblica;
10) foto tessera di entrambi;

<...> <...>

N.B. Tutti i certificati vanno presentati in originale , in carta semplice, specificando “per uso adozioni”.